Comment soulager la douleur post zostérienne

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La douleur post-zostérienne (DPZ) correspond à une « douleur existant dans le territoire atteint après la cicatrisation de l’éruption cutanée et présentant les caractères d’une douleur neuropathique » (1). Persistantes pendant des mois ou parfois des années, d’autant plus fréquentes que le sujet est âgé et la douleur initiale intense, ces douleurs peuvent constituer un véritable drame pour ceux qui sont concernés, altérant leur qualité de vie (7, 9).

La prévalence de la DPZ est de 10 % quelque soit l’âge et augmente de façon très importante après 70 ans (50 % des plus de 70 ans à 3 mois après un zona). Leur soulagement est difficile à obtenir et souvent incomplet.

Les antalgiques de palier II étant généralement insuffisants en raison de l'origine neuropathique de la douleur, il est nécessaire de recourir aux anti-épileptiques et à certains anti-dépresseurs (2,3,5).

Les anticonvulsivants
La gabapentine et la prégabiline représentent les médicaments de référence actuellement et leur action porte notamment sur les mécanismes de sensibilisation centrale, un des processus de la chronicisation douloureuse (2).

-) La gabapentine 100, 300, 400, 600 et 800 mg (Gabapentine générique*, Neurontin*)

La posologie initiale, de 300 mg le soir, est progressivement augmentée par paliers de 300 mg jusqu’à 1 200 à 3 600 mg/j (en trois prises par jour).

-) La prégabiline 25, 50, 75, 100, 150 et 200 mg (Lyrica*) est débutée à 75 mg puis augmentée par paliers de 75 à 150 mg jusque qu’à une dose de 300 à 600 mg/j (en deux prises par jour).

-) Ces médicaments doivent être adaptés à la clairance rénale chez les insuffisants rénaux (cf monographie Vidal). Leur posologie peut être augmentée en quelques jours, en sachant que leur effet est dose dépendant et qu’ils ont l’avantage d’une absence d’interaction médicamenteuse. Des effets indésirables sont possibles : asthénie, somnolence (27 %), sensations vertigineuses (24 %), ataxie (7%), nausées, anorexie, sécheresse de la bouche, prise de poids, ?dèmes périphériques (4).

-) Attention, l’efficacité des autres anti-épileptiques (carbamazépine, clonazépam) n’est pas établie dans la DPZ.

Les antidépresseurs
-) L’amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*), antidépresseur tricyclique) a une efficacité démontrée dans la douleur post-zostérienne, à la dose de 25 à 150 mg/j en débutant à faible dose (10 mg/j) pour une meilleure tolérance. Mais ses effets anticholinergiques limitent son usage chez les personnes âgées et les patients souffrant de maladie cardiovasculaire.

-) La sécurité d’emploi des inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline est meilleure que celle des tricycliques. Il s’agit essentiellement de la duloxétine (Cymbalta* 30 et 60 mg) à la posologie de 60 à 120 mg/jour (commencer par 30 mg de préférence pour limiter le risque de nausées) et de la venlafaxine (Effexor* 37,5 mg LP, 50 mg et 75 mg LP) à la dose de 150-225 mg/jour environ. Cependant l’efficacité de ces traitements n’a été à ce jour établie que dans les polyneuropathies. Et de plus, la venlafaxine n’a d’AMM dans une indication neurologique et la duloxétine a seulement l’indication « douleur neuropathique diabétique périphérique ».

Les opiacés forts et le tramadol
Il est actuellement admis que les DPZ peuvent être améliorées par des opiacés forts ou le tramadol à doses suffisantes. Le traitement est initié avec des produits par voie orale de préférence et à doses progressivement croissantes puis avec des formes à libération prolongée. Leurs effets secondaires sont bien connus rendant parfois leur usage difficile chez la personne âgée
Comment prescrire ?
-) En premier lieu, souligne le Dr Attal : « Il faut informer les patients sur la nature des produits, leur efficacité le plus souvent partielle et retardée, et leurs effets indésirables.» Expliquer au patient que sa douleur ne sera soulagée qu’en partie prévient déception et risque de surdosage.

-) On choisit, en tenant compte du contexte chez des patients âgés et souvent polymedicamentés:

- en première intention : une monotherapie antiépileptique ou, dés qu’il sera commercialisé, le Versatis tout particulièrement en cas de mononeuropathie avec allodynie mécanique

- en deuxième intention, si l’efficacité est partielle, on y associe un antidépresseur, qui a l’avantage d’agir aussi sur les symptômes anxieux ou dépressifs, ou un opiacé fort

- si un soulagement suffisant n’est toujours pas obtenu, le recours à un avis spécialisé devient nécessaire.

« Les associations d’antalgiques de mécanisme d’action différent sont susceptibles de permettre soit une synergie soit un effet additif et de fait la diminution plus importante des douleurs et des effets secondaires », relève Nadine Attal.

-) La durée du traitement doit être suffisamment longue (plusieurs mois le plus souvent) en réévaluant régulièrement l’état du patient.

Le patch à la lidocaïne

La lidocaïne sous forme de compresses adhésives imprégnées (Versatis 5% emplâtre médicamenteux) a fait la preuve de son efficacité dans la douleur post-zostérienne (6). Disponible à la pharmacie des hôpitaux sous prescription hospitalière, actuellement indiquée en cas d’échec, de contre-indication ou d'intolérance à un traitement anti-dépresseur ou épileptique, elle devrait être commercialisée début 2009 et devenir alors un traitement de première intention avec l’avantage d’une grande innocuité et de l’absence de tritration. Un à trois emplâtres (14x10 cm) sont appliquée sur la zone douloureuse pendant 8-12 heures par jour. Mais le Versatis* n’a obtenu qu’un remboursement à 35 %.